Медицинское страхование в России и его особенности

Содержание



Особенности страхования различной профессиональной деятельности

Медицинское страхование в России и его особенности

Для каждого вида специальности предусмотрены свои нюансы СПО. Далее будут представлены некоторые из них для отдельных профессий.

Врачи

Страхование профессиональной ответственности производится на добровольной основе. В связи с расширением частной медицинской практики и увеличением предъявляемых требований к качеству медицинских услуг, данная сфера деятельности представляет значительный интерес со стороны страховых организаций.

Данная специальность является наиболее распространенной среди работников, заключающих соглашение СПО в необязательной форме. Страховой случай наступает при причинении вреда здоровью пациента, вследствие ошибки в трудовом процессе. Для этого потребуется предоставить доказательную базу о том, что именно ошибка специалиста повлияла на ухудшение здоровья пациента.

Страховая компания не выплачивает компенсации при следующих ситуациях:

  • нарушение санитарных или гигиенических норм;
  • несоблюдение требований должностной инструкции;
  • при оказании медицинской помощи в неординарных условиях;
  • при добровольном отказе клиента от предоставляемых услуг.

Аудиторы

Данный вид деятельности подвергается обязательному страхованию профессиональной ответственности. К характерным особенностям относится:



получателем страховой выплаты становится клиент отдельного аудитора или полноценной организации;
наступление страхового случая, предусмотрено при наличии обязательства по возврату причиненного ущерба на законных основаниях;
выплата страховой компенсации осуществляется при допущении математических ошибок, обусловленных невнимательностью или неосторожностью.

В случае если в ходе расследования, которое осуществляется страховщиком, будет доказано преднамеренное искажение аудиторских данных, в выплате будет отказано.

Строители

СПО в данной сфере является добровольным. Объектом страхования могут выступать следующие работы:

  • строительно-монтажные;
  • инжиниринговые;
  • архитектурные.

Данный вид страхования профессиональной деятельности исключает возможность страховки выполняемой работы отдельно взятого строителя. СПО направлено на страхование производства строительных работ юридическим лицом или организацией. Страховкой покрываются расходы на ущерб, обусловленный невнимательностью или просчётом строительных специалистов. Среди них выделяются:

  • подбор несоответствующих строительных материалов;
  • расчётные недочёты в проектировании;
  • ошибочный расчет несущих конструкциями нагрузок.

Что покрывает медицинская страховка для иностранных работников

Полис ДМС может быть:

  • базовым. Это самый дешевый по стоимости документ, который включает лечение травм и отравлений, обследование, транспортировку до лечебного учреждения, рецепты и больничные листы, первичную и специализированную помощь, госпитализацию, операции, реанимацию;
  • расширенным. Предусматривает базовый набор услуг плюс дополнительные опции. Например, бесплатное санаторное лечение или курсы массажа;
  • полным. Имеет наиболее высокую цену, однако и сумма покрытия исчисляется миллионами рублей. Включает стандартный набор услуг, различные виды обследований, пребывание в санатории, лечение в зарубежных клиниках;
  • «конструктором». Мигрант сам формирует перечень рисков, которые он хотел бы застраховать. Настоятельно рекомендуется включить в договор услугу репатриации, а также пункты, касающиеся острых заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, полости рта.

Какие штрафы предусмотрены в законодательстве РФ при отсутствии полиса ДМС?

Если мигрант не имеет страховки для работы в России со сроком действия минимум на 1 год и суммой покрытия не менее 100 000 рублей, то, согласно законодательным актам РФ, он несет административную ответственность. Это может быть штраф в размере от 2 до 7 000 рублей и/или депортация.

КоАП РФ, ст. 18.8, п. 1

Отсутствие полиса ДМС «… влечет наложение административного штрафа в размере от двух тысяч до пяти тысяч рублей с административным выдворением за пределы Российской Федерации или без такового».

КоАП РФ, ст. 18.8, п. 3

«Нарушения, предусмотренные частями 1, 1.1 и 2 настоящей статьи, совершенные в городе федерального значения Москве или Санкт-Петербурге либо в Московской или Ленинградской области, влекут наложение административного штрафа в размере от 5 000 до 7 000 рублей с административным выдворением за пределы Российской Федерации».

Если время действия полиса ДМС меньше, чем срок, на который оформлено разрешение на работу, то патент будет аннулирован. Если максимальная сумма покрытия в договоре страхования для работы в России меньше 100 000 рублей, то с 1 мая 2016 года мигранты также обязаны заплатить штраф.

Что делать при наступлении страхового случая?

  1. Связаться с сервисным центром вашей компании.
  2. Назвать ФИО, дату рождения.
  3. Указать номер полиса.
  4. Описать свое состояние и возникшие обстоятельства.
  5. Обозначить свое местонахождение и контактные данные.

Как оформить полис ДМС для иностранного гражданина?

Сделать это очень просто с нашим сервисом Instore.travel. Для этого на сайте необходимо указать:

  • гражданство;
  • период действия договора;
  • сумму возмещения;
  • количество человек.

Сколько стоит медицинский полис ДМС?

На стоимость влияют следующие факторы:

  • время, в продолжение которого будет действовать договор;
  • максимальная сумма возмещения;
  • возраст клиента;
  • объем медицинских услуг и наличие дополнительных опций.

У вас остались вопросы? Тогда позвоните нам по телефону в Москве +7 495 980-02-87. Служба поддержки клиентов: 8 800 707-57-87.

Особенности страхования жизни сотрудников

Главной отличительной особенностью такого вида страхования от обычного обязательного является то, что в роли страхователя выступает работодатель, а не сам работник или его семья.

Поэтому, часто так бывает, что при наступлении страхового случая выплату делят пополам, между семьей работника и собственником предприятия. Эта особенность дает возможность собственнику значительно уменьшить свои риски.

Страхование жизни своих сотрудников работодатель может выполнить тремя способами, в зависимости от необходимых выгод.

  • Первый способ заключается в накоплении определенной суммы денег, к которой, при наступлении оговоренного в договоре случая, добавляется еще премия, перекрывающая страховой риск.
  • Суть второго способа заключается в том, что имея накопительный способ, можно еще добавочно застраховаться от временной нетрудоспособности работника на определенный отрезок времени. Поэтому, данный способ – смешанный.
  • И третий способ называется быстрым, суть которого заключается в быстром получении выплаты по страхованию от несчастного случая работника без накоплений финансов.

Принципы

Принципы могут быть указаны в соответствующем ФЗ, а могут не быть. Примеры ФЗ, где принципы указаны:

  • ФЗ № 165;
  • ФЗ № 40;
  • ФЗ № 177.

Примеры ФЗ, регулирующих какие-либо виды обязательного страхования, где о принципах не идет речи (или о принципах говорится, но не в контексте страхования):

  • ФЗ № 61 от 12-го апреля 2010-го года “Об обращении…”;
  • ФЗ № 111 от 24-го июля 2002-го года “Об инвестировании…”;
  • ФЗ № 135 от 29-го июля 1998-го года “Об оценочной…”.

Вне зависимости от того, указаны ли принципы в ФЗ или нет, они практически одинаковые относительно всех вариантов обязательного страхования:

  • заключение договора между страхователем и страховщиком исключительно по правилам, указанным в соответствующем ФЗ – любые отступления, особенно ухудшающие положение человека, незаконны и не имеют юридической силы;
  • обязательность приобретения полиса для лица, указанного законом, а при неприобретении – ответственность согласно действующему законодательству;
  • финансовая устойчивость системы, практически без подверженности влиянию внешних экономических, политических и социальных факторов;
  • практически тотальный государственный надзор и контроль за системой, в отдельных случаях также – и государственное установление и регулирование тарифов страховых премий.

Виды добровольного страхования

В отличие от обязательного страхования, здесь намного больше направлений деятельности. Именно этот сегмент приносит страховщикам основную часть прибыли, так как не предполагает жестких законодательных рамок. Здесь у компаний есть полная свобода действий.

Вместе с этим, законодательная база все же имеется. В РФ действует ФЗ “О страховом деле”, который содержит основополагающие нормы и требования, которые компании должны соблюдать в процессе оказания страховых услуг. Далее будут описаны основные виды добровольного страхования, которые наиболее часто встречаются в практике.

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Это дополнительный в ОМС вид страхования, которым граждане пользуются по собственному желанию. Он включает в себя ряд платных медицинских услуг, которые оказываются лечебно-профилактическими учреждениями на платной основе. Как правило, сюда включаются услуги, которые не входят в ОМС, либо предполагают более качественное обслуживание.

Медицинское страхование в России и его особенности

Чаще всего ДМС используется в трудовых правоотношениях, когда работодатель предоставляет такую дополнительную преференцию своему сотруднику. В ДМС часто входит лечение в платных (частных) ЛПУ, а также отдых в санаториях и домах отдыха.

ДСАГО и КАСКО

Два добровольных вида автострахования, которыми граждане пользуются по своему усмотрению. Наиболее распространенная форма — КАСКО, которое представляет собой возмездное оказание услуг компаниями-страховщиками, с покрытием всех убытков, причиненных транспортному средству.

Ключевой момент: ОСАГО покрывает только часть убытков, которая устанавливается экспертами-оценщиками. В большинстве случаев средств на восстановление транспортного средства у страхователей попросту не хватает. Но этот вид страхования — обязательный, и стоимость полиса устанавливается федеральным законодательством.

Что касается КАСКО, то такой полис стоит в разы дороже, но в определенных случаях он покрывает все убытки, причиненные транспортному средству. Также он распространяется на те страховые случаи, которые не предусматриваются обязательным страхованием.

Страхование в банковской сфере

По определению данный вид страхования распространяется на ответственность заемщика по своим обязательствам перед кредитором. Банк заключает кредитный договор с клиентом, в котором заранее прописывается его обязанность застраховать свою ответственность. Используется услуга в следующих направлениях:

  • Ипотека.
  • Автострахование.
  • Потребительское кредитование.
  • Займы.
  • Залоговое кредитование.
  • Бизнес-сегмент.
  • Банковские карты.

Если наступает страховой случай, и клиент не может далее выполнять свои кредитные обязательства, то все убытки перед банком покрывает страховая компания. Данный вид страхования получил широкое распространение в банковской сфере, особенно, когда речь заходит о крупных суммах кредита. Таким образом банки получают хорошие дополнительные гарантии.

Здесь же следует упомянуть о страховании вкладов и депозитов, которое пока имеет добровольный характер, но вскоре все кредитные организации станут участниками этой системы. Сейчас большинство банков уже подключены к этой опции.

Жизнь, здоровье, несчастные случаи

Не менее популярным видов является добровольное страхование жизни и здоровья. Каждый желающий может явиться в офис страховой компании, внести страховую премию и застраховать свою собственную жизнь. В случае смерти страхователя выгодоприобретателями будут те лица, которых он укажет в договоре с компанией.

Если происходит несчастный случай, и страхователь получает серьезное увечье, компания-страховщик полностью оплачивает ему лечение. Второй вариант — возмещение в денежном выражении, которое страхователь получает на руки.

Прочие виды добровольного страхования

Медицинское страхование в России и его особенности

В принципе, сегодня застраховать можно все, что угодно. Ограничений в этом отношении у компаний практически нет. Если деятельность компании-страховщика не вызывает вопросов у главного регулятора, то компании могут свободно оказывать услуги населению. Среди прочих видов добровольного страхования следует выделить следующие:

  • Железнодорожного транспорта.
  • Водного транспорта.
  • Рисков стихийных явлений.
  • Ответственности перед третьими лицами.
  • Инвестиций и финансовых рисков.
  • Судебных расходов.
  • Выданных и принятых гарантий.
  • Медицинских расходов.

Это неполный список всех услуг, которые оказываются страховыми компаниями. Отдельный страховщик может предложить клиенту индивидуальный набор опций за дополнительную плату. Полный список, как правило, вывешивается компаниями на собственных официальных сайтах.

Коллективное добровольное страхование подчиненных

Медицинское страхование в России и его особенностиМногие компании внедрили у себя корпоративную систему страхования сотрудников. Такая система является в пределах предприятия обязательным для его работников.

Что это означает? Коллективное страхование имеет индивидуальный подход, при котором договор заключается с каждым работником отдельно. При заключении таких договоров обязательно учитывается трудовая сфера деятельности работника.

Исходя из этого, сама цена страховки и взносы рассчитываются в индивидуальном порядке. Но за руководителем предприятия остается право изменять численность сотрудников и размер выплат в пределах общей коллективной страховой суммы.

Для заключения договора коллективного страхования между работодателем и страховой компанией необходимо утвердить программу страхования жизни работников, то есть определиться, какая программа будет задействована на предприятии, накопительная или рисковая.

Потом нужно установить срок страхования, от которого зависит предоставление предприятию налоговых льгот, если установленный срок не будет меньше 10 лет. Дальнейшим шагом является утверждения суммы выплат за каждого работника компании. И на последнем этапе составляют график по уплате взносов.

Когда все вышеуказанные подготовительные мероприятия выполнены, необходимо составить заявление установленного образца на имя оказывающей услуги компании, для оформления договора каждого сотрудника.

Когда договор будет подписан с обеих сторон, то каждому работнику выдается полис.

Права и обязанности работодателя как гаранта страхования

Работодатель и застрахованное лицо имеют право на:

  • получение сведений из Фонда;
  • получение документов проверки расходов средств;
  • защиту интересов в суде.

К обязанностям работодателя относятся:

  • выплата средств;
  • информирование фонда о несчастных случаях;
  • оповещение об изменении сферы деятельности компании;
  • информирование работника о возможности его обращения в Фонд;
  • возврат средств, если взносы не были уплачены.

Своевременное страхование считается ответственной сферой. Оно обеспечивает безопасность и необходимые условия труда на производстве. Также это снижает количество несчастных случаев, профессиональных недугов.

Виды страхования профессиональной ответственности

Классификация СПО происходит по следующим признакам:

  • добровольность и обязательность;
  • профессиональные деятельности, в которых предусмотрено страхование.

Оформление СПО в обязательном порядке должно осуществляться в пределах правового поля. Осуществить необязательное страхование профессиональной деятельности может человек различной специальности. Использование добровольной страховки распространено в следующих сферах деятельности:

  • медицинской;
  • адвокатской;
  • архитекторской;
  • бухгалтерской, для предоставления услуг индивидуальным предпринимателям;
  • охранной.

К обязательным видам страхования рабочей деятельности, в настоящий момент времени, относятся следующие объекты:

  • нотариусы;
  • таможенные брокеры;
  • арбитражные управляющие;
  • аудиторские организации;
  • оценочные компании;
  • складские помещения.

Социальная страховка

Социальное страхование работников на производстве является обязательным в России. Регулирует эту сферу закон № 125. Услуга необходима для тех граждан, которые трудятся по трудовому договору, а также для осужденных лиц, занятых на производстве.

ФЗ к страхователям относят:

  1. Российские и иностранные компании, работающие в РФ.
  2. ИП, заключающие с сотрудниками соглашения и договоры.

Медицинское страхование в России и его особенности

Страховщиком считается Фонд социального страхования. Его бюджет формируется благодаря ежемесячным выплатам работодателя за каждого сотрудника. Сумма взносов устанавливается на основе зарплаты.

В ст. 8 ФЗ указано, что расходуются средства:

  • на пособия при потере трудоспособности;
  • компенсации при гибели;
  • оплату лечения, покупку лекарств, восстановление.

Основные правила

Правила страхования должны быть доступны для каждого клиента. В процессе рассмотрения предложения от страховщика, потенциального клиента должны ознакомить с установленными условиями страхования. При возникновении дополнительных вопросов по отдельным пунктам правил, добросовестный страховщик даст необходимые разъяснения. Большинство страховых организаций разрабатывают правила для отдельно выбранной профессии, что достаточно удобно для страхователя. При этом независимо от рода деятельности, существуют общие правила для СПО, среди них:

  1. Общие сведения. Данный раздел несёт в себя информацию об объекте страхования, о регламенте заключения и исполнения обязанностей по СПО.
  2. Страховые случаи и риски. Здесь содержится конкретная информация о том, когда предусмотрено наступление страхового случая и какие вероятные риски предусматривает страховщик.
  3. В отдельный раздел выделена информация о страховом взносе и размере выплат по страховому случаю.
  4. Информационный раздел о методах заключения, исполнения и расторжения соглашения. Сюда включены данные о предоставляемой документации обеими сторонами до подписания соглашения. Порядок действий необходимый для осуществления исполнения договора, а также ситуации, при которых соглашение можно расторгнуть.
  5. Описание случаев, по которым страховая организация вправе отказаться от предоставления компенсации по страховке.

Данными разделами предусмотрены практически все основные условия урегулирования отношений между страховщиком и клиентом. При этом потенциальный клиент, при желании, имеет право требовать внесение дополнительных пунктов в оформляемое соглашение, по согласованию со страховой организацией.

Добровольное медицинское страхование

Под ДМС понимается вид страхования, осуществляемого путем заключения договора между СК и страхователем, условиями которого предусматривается организация и оплата в пользу застрахованного физлица медицинской помощи различного характера при обращении в аккредитованные больницы или клиники, указанные в договоре.

Экономические основы добровольного медицинского страхования заключаются в сборе и аккумулировании СК страховых премий и в последующем перераспределении средств в пространстве и во времени.

Страхователь

Страхователем, согласно основам ДМС, признается лицо, которое заключает с СК договор и уплачивает обусловленную страховую премию единовременно или периодически.

При этом страхователем и застрахованным могут быть:

  • одно и то же лицо;
  • разные лица.

Добровольное страхование осуществляется на основе:

  • условий договора сторон;
  • Правил страхования.

Обычно страхователи имеют полномочие:

  • на изменение условий договора (например, на расширение перечня медицинских услуг при условии уплаты дополнительной премии);
  • на возврат премии при досрочном расторжении (если есть основания для возврата);
  • на требование от страховщика исполнения условий договора, а при неисполнении – на обращение в суд.

Обязанности:

  • предоставить в СК полную и достоверную информацию, требуемую для заключения соглашения;
  • уплатить страховую премию;
  • передать застрахованному лицу полученный от страховщика медицинский полис.

Застрахованный

Застрахованным в соответствии с основами ДМС признается гражданин, при возникновении страхового случая в отношении которого у страховщика появится обязанность по осуществлению возмещения за оказанные медицинские услуги.

Полномочия и обязательства определяются в соответствии с договором и Правилами.

Обычно, права следующие:

Медицинское страхование в России и его особенности

Обязанности:

  • соблюдать предписания лечащего врача;
  • возмещать расходы страховщика при нарушении лечебного режима, неявке на медицинские процедуры и др.;
  • не передавать полис другим физлицам с целью получения ими медицинских услуг.

Страховая компания

СК по ДМС является юридическое лицо, получившее от Центрального банка лицензию на осуществление деятельности в сфере ДМС.

Полномочия СК:

  • требовать от страхователя предоставления данных, необходимых для заключения соглашения;
  • знакомиться с медицинской документацией застрахованного – выписками из истории болезни, анамнезом, эпикризом и др.;
  • досрочно расторгнуть договор в случае неуплаты страховой премии или очередного периодического платежа.

Обязанности следующие:

  • контролировать качество предоставления медуслуг аккредитованными больницами и клиниками;
  • своевременно вручать полисы в сроки, указанные в договоре;
  • компенсировать больницам и клиникам оказанные в рамках ДМС услуги.

Перечень СК, в которых можно приобрести полис ДМС по состоянию на 2019 год (список не исчерпывающий):

  • Ингосстрах;
  • Росгосстрах;
  • Ресо-Гарантия;
  • МАКС;
  • СОГАЗ;
  • Альфастрахование;
  • ВТБ Страхование;
  • Согласие;
  • УралСиб Страхование;
  • СК Орбита.

Вам может быть интересно: Обзор ФЗ «Об основах соцстрахования».

РАЗДЕЛ V Регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования

Статья 26. Регулирование отношений субъектов медицинского страхования

Отношения субъектов медицинского страхования регулируются настоящим Законом, законодательством Российской Федерации и другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключенных между субъектами медицинского страхования. (в ред. Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1) (см. текст в предыдущей редакции).

Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. (в ред. Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1) (см. текст в предыдущей редакции).

Статья 27. Ответственность сторон в системе медицинского страхования

Примечание: с 1 января 2001 года контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью внесения взносов в фонды обязательного медицинского страхования, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса), осуществляется налоговыми органами Российской Федерации (статья 9 Федерального закона от 05.08.2000 № 118-ФЗ).

За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции. Уплата штрафа и (или) пени не освобождает страхователя от обязательств по медицинскому страхованию. При взыскании в бесспорном порядке штрафа и (или) пени Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами, предоставленными налоговым органам Российской Федерации по взысканию не внесенных в срок налогов. (в ред. Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1) (см. текст в предыдущей редакции).

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. (в ред. Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1) (см. текст в предыдущей редакции).

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования. Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация может по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Статья 28. Право страховой медицинской организации на возмещение расходов

Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

Председатель Верховного Совета РСФСР

Б.Н.ЕЛЬЦИН

Москва, Дом Советов РСФСР 28 июня 1991 года N 1499-1

Экономические основы

Финансирование страхования осуществляется из различных источников – в зависимости от его разновидности.

Примеры:

  • федеральным законом об основах обязательного социального страхования (ФЗ № 165) регламентируется, что выплаты социальной помощи (пенсии, материальные пособия по временной нетрудоспособности или при производственных травмах, денежная помощь при беременности и материнстве) производятся средствами, взятыми из фондов ОСС, формируемых из таких источников, как обязательные взносы, доходы от инвестирования, пени за несвоевременное перечисление страхователями страховых взносов и др.;
  • правовыми основами обязательного государственного страхования установлено, что жизнь и здоровье соответствующих должностных лиц (сотрудников таможни, Следственного Комитета, полиции, судей, судебных приставов, работников Счетной Палаты и др.) страхуется за счет ассигнований из федерального бюджета;
  • в остальных случаях, как правило, страховые фонды, из которых осуществляются выплаты в пользу застрахованных лиц или выгодоприобретателей, формируются исключительно за счет средств страхователей, на которых соответствующим ФЗ возложена обязанность по страхованию (ч. 2 ст. 927 ГК РФ).